膿毒癥，常被稱為“沉默的殺手”，是一種由感染引發(fā)的全身性炎癥反應綜合征，病情進展迅猛，致死率高。對于高危人群來說，早期識別和規(guī)范救治是挽救生命的關鍵。本文將基于最新的臨床證據[1]，結合臨床護理實踐場景，為您系統(tǒng)梳理護理人員在膿毒癥救治中的關鍵角色與操作要點，旨在提升護理響應速度與救治規(guī)范性。
一、早期篩查與識別：護理評估關鍵點
1. 高危人群識別
護理人員應在分診與評估中主動關注以下危險因素：
- 高齡(>65歲)
- 存在感染灶(呼吸道、泌尿系、腹腔、皮膚軟組織等)
- 伴有基礎疾病：糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、慢性器官功能障礙等
- 近期有創(chuàng)傷、手術、侵入性操作史
2. 快速篩查工具應用
- 推薦使用 qSOFA + NEWS 雙評分系統(tǒng)：
- qSOFA ≥ 2分(意識改變、收縮壓≤100 mmHg、呼吸≥22次/分)
- NEWS ≥ 7分
→ 立即送入搶救室，啟動膿毒癥流程
- qSOFA = 1分 + NEWS 4–6分→ 分診至黃區(qū)(密切觀察區(qū))
生命體征與高危癥狀評估要點
- 生命體征
-體溫>38.0 ℃或<36.0 ℃
- 心率>90次/min或<50次/min
- 呼吸≥22次/min
- 收縮壓≤90 mmHg
- 高危癥狀
- 意識狀態(tài)：煩躁、淡漠、意識模糊、格拉斯哥評分下降
- 皮膚與末梢：花斑、發(fā)紺、濕冷、毛細血管再充盈時間>2秒
- 感染跡象：局部紅腫、膿性分泌物、傷口異常
二、診斷支持與標本采集
1. 快速實驗室檢查配合
- 1小時內完成：
- 血氣分析(含乳酸)、血常規(guī)、CRP、PCT、肝腎功能、電解質、凝血功能、血糖
- 血培養(yǎng)采集規(guī)范：
- 嚴格無菌操作，兩個不同部位采血
- 每套采集20-30mL，成人至少兩套
- 在使用抗生素前完成
2. 影像與輔助檢查配合
- 協助醫(yī)生完成床旁超聲、X線、CT等檢查
- 明確感染部位，指導引流與清創(chuàng)
三、集束化護理執(zhí)行要點（1小時 bundle）
| 項目 | 護理執(zhí)行內容 |
| 靜脈通路 | 20G及以上留置針，建立≥2條通路，優(yōu)先上肢粗大靜脈；困難血管及時建議中心靜脈置管 |
| 乳酸檢測 | 1小時內完成首次檢測，并啟動動態(tài)監(jiān)測（初始每2h，穩(wěn)定后延長） |
| 抗生素使用 | 協助1小時內使用廣譜抗生素，注意過敏史與給藥速度 |
| 液體復蘇 | 前3小時輸注平衡晶體液30 mL/kg，監(jiān)測反應，避免過量 |
-推薦不使用淀粉類或羥乙基淀粉等膠體溶液進行液體復蘇，僅對膿毒性休克的患者考慮使用4%~5%人白蛋白溶液
-密切觀察患者精神狀態(tài)、肢體末端溫度色澤、皮膚水腫、皮膚花斑情況。逐步調整輸液量和速度，注意觀察患者有無出現液體過量的跡象，如呼吸困難、氧合下降等，避免液體過量導致肺水腫或心功能不全。
四、血流動力學監(jiān)測與支持
1. 血壓與灌注目標
- 平均動脈壓≥ 65 mmHg，收縮壓 ≥ 90 mmHg
- 尿量 ≥ 0.5 mL/(kg·h)
- 中心靜脈壓(如有)8–12 mmHg，ScvO₂ ≥ 70%
- 推薦對膿毒性休克患者盡快置入動脈導管進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測
2. 血管活性藥物護理
- 去甲腎上腺素為首選，注意外滲風險
- 劑量達0.25–0.50 μg/(kg·min)時可聯合加壓素
- 持續(xù)心電監(jiān)測，觀察心律失常
3. 容量反應評估
- 配合被動抬腿試驗(PLR)
- 有條件者使用無創(chuàng)心排監(jiān)測
五、呼吸支持與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理
1. 氧療與通氣
- 低氧血癥者首選經鼻高流量氧療(HFNC)
- 無創(chuàng)通氣次之，密切觀察呼吸頻率與SpO2
- 機械通氣患者：采用小潮氣量(6 mL/kg)，平臺壓≤30 cmH2O
2. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估
- 意識清醒者：NRS評分
- 機械通氣者：RASS + CPOT評分
- 鎮(zhèn)靜策略：
- 首選右美托咪定
- 每日中斷鎮(zhèn)靜評估意識與鎮(zhèn)痛需求
六、營養(yǎng)與血糖管理
1. 腸內營養(yǎng)啟動
- 血流動力學穩(wěn)定后24–48小時內開始
- 初始速度10–20 mL/h，逐漸加量
- 營養(yǎng)液加溫至37–40℃，使用營養(yǎng)泵持續(xù)輸注
- 推薦在急性期提供<8.68 kJ/(kg·d)的熱量，<1 g/(kg·d)的蛋白，急性期后期提供104.60~125.52 kJ/(kg·d)的熱量，1.2~2.0 g/(kg·d)的蛋白
2. 血糖控制
- 目標范圍：8–10 mmol/L
- 連續(xù)2次>10 mmol/L啟動胰島素泵，監(jiān)測頻次：
- 初始每1–2小時
- 穩(wěn)定后每4小時
- 建議使用動脈血監(jiān)測血糖(如有動脈導管)
七、團隊協作與質量指標記錄
1. 多學科協作角色
- 明確護理人員在膿毒癥團隊中的職責：篩查、執(zhí)行、監(jiān)測、記錄
- 定期參與培訓與模擬演練
2. 護理質量指標
- 1小時集束化完成率：乳酸、抗生素、液體復蘇
- 標本采集規(guī)范率
- 評價患者急診滯留時長、ICU轉入率、急診病死率
- 記錄完整、及時上報不良事件與變異因素
八、護理注意事項與風險預警
- 液體過負荷跡象：呼吸困難、SpO2下降、肺部濕啰音、CVP升高
- 感染控制：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作、隔離措施
- 藥物安全：抗生素時間依賴型輸注規(guī)范、血管活性藥通道管理
- 早期活動與預防并發(fā)癥：深靜脈血栓預防、壓力性損傷預防、早期康復介入
護理人員在膿毒癥救治中扮演篩查者、執(zhí)行者、監(jiān)測者、協調者四重角色。通過快速評估、規(guī)范執(zhí)行、持續(xù)監(jiān)測、團隊溝通，可顯著提升救治成功率。建議科室建立標準化膿毒癥護理流程與核查單，并結合定期復盤與培訓，持續(xù)改進護理質量。
注：1 mmHg=0.133 kPa。 qSOFA為快速序貫器官衰竭評分(quick Sequential Organ Failure Assessment);NEWS為國家早期預警評分(National Early Warning Score);SOFA為序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment);NRS為數字評分量表(Numerical Rating Scale);RASS為Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RichmondAgitation-Sedation Scale);CPOT為重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-Care PainObservation Tool)。
參考文獻：[1]王玉川,黃萍,周田田,等. 急診成人膿毒癥患者早期識別與護理的最佳證據總結 [J]. 中華急危重癥護理雜志, 2025, 6 (10): 1253-1260.
本文作者：趙政，碩士研究生，成都大學附屬醫(yī)院主管護師。
責編：微科普